Röviden bemutatjuk a gyermekkori 2-es típusú cukorbetegség kivizsgálásáról és kezeléséről szóló irányelvet, az első nemzetközi konszenzusos ajánlást ebben a témában, amely nemrégiben jelent meg a BMC Medicine hasábjain. 

Bevezető

A kettes típusú cukorbetegség (DMT2) előfordulása úgy felnőttek, mint gyermekek körében egyre növekvő tendenciát mutat. Régebben ez a betegség tipikusan csak a felnőtteket érintette, manapság azonban egyre gyakrabban fordul elő fiataloknál, a szakirodalomban "diabétesjárványként" is emlegetik. A DMT2-re jellemző a hiperglikémia, az inzulinrezisztencia és a relatív inzulinszekréció károsodása, amely számos mikro- és makrovaszkuláris szövődmény kialakulásáért, metabolikus elváltozásokért felelős. 

Előfordulása Európában 2.5:100000, míg az Amerikai Egyesült Államokban 12:100000, viszont a gyermekkori elhízás jelentős növekedésével a betegség prevalenciája egyre növekvő tendenciát mutat. Pontos adat nincs arról, hogy országunkban kb. hány gyermeket érint a kettes típusú cukorbetegség, viszont az obez gyermekek 0.5-2 százalékánál pozitív a diagnózis. 

Etiológia

Ellentétben az egyes típusú cukorbetegséggel, ahol az elégtelen inzulinszekréciót autoimmun folyamat váltja ki, a kettes típusú cukorbetegségben a környezeti tényezők játszanak fontos szerepet. A betegség előfordulásának legmeghatározóbb rizikófaktora az elhízás, amellyel gyermekeknél még szorosabb összefüggést mutat, mint a felnőtteknél. Ezenkívül a betegség előfordulásának gyakoriságát növelik a különböző etnikai csoportok, pozitív családi anamnézis, genetikai tényező, anyai gestaciós diabetes, alacsony születési súly és a női nem. 

A DMT2 szűrése és diagnózisa

Indikáció: 

  ♦ túlsúlyos gyermekek és 

  ♦ a családban (első, másodfokú rokon) van DMT2-ben szenvedő egyén,
  ♦ magas rizikójú etnikai csoport,
  ♦ anamnézisben pozitív anyai gesztációs diabétesz, kis születési súly,
  ♦ inzulinrezisztencia jelei észlelhetők: achantosisi nigricans, magas vérnyomás, dyslipidémia, PCOS.

A 2-es típusú cukorbetegség szűrésében egyre inkább előtérbe kerül a glikált hemoglobin (HbA1c) mérése. A HbA1c mérésének előnye, hogy nem szükséges éhomi előkészület, könnyebb kivitelezni, olcsóbb és könnyebb reprodukálni. Viszont megjegyzendő, hogy a szenzibilitása kisebb, mint az orális glükóz tolerancia tesztnek, így a negatív glikált hemoglobin érték sem zárja ki a diabétesz diagnózisát. 

Cukorbetegségről beszélünk ha két alkalommal mért HbA1C ≥6,5% (48 mmol/mol). 

Kezelés. Életmódbeli váltás. Gyógyszeres kezelés.

A kettes típusú diabétesz kezelése során javasolt elérni a HbA1C< 6,5% (48 mmol/mol) célértéket; három havonta szükséges ennek ellenőrzése. 

Életmód megváltoztatásának felmérése:

Súlyvesztés: 
A cukorbetegségben szenvedő gyermekek esetében a testtömegük 5-10%-nak elvesztése javítja az inzulinrezisztenciát és fokozza a jobb inzulin szekréciót, ami jobb glikémiás kontrollhoz és a kardiovaszkuláris rizikó csökkenéséhez vezet. 

Diéta:
Az étrend kialakítása minden cukorbeteg gyermeknél személyre szabott kell legyen, javasolt dietetikus bevonása ill. figyelembe kell venni a család hozzáállását, anyagi hátterét. 
Javasolt az egészséges, kiegyensúlyozott étrend, amely gazdag teljes kiőrlésű gabonákban, zöldségekben, gyümölcsökben, tejtermékekben, diófélékben, magvakban és korlátozza a zsírok, olajok és cukros ételek fogyasztását. 

Fizikai aktivitás:
A fizikai aktivitás a testsúly csökkenésének mértékétől függetlenül javítja az inzulinérzékenységet. 
A legtöbb nemzeti irányelv a napi 60 perc közepes vagy erőteljes testmozgást javasolja, ezenkívűl ajánlott a képernyő idő csökkentése (napi kevesebb, mint 2 óra).

Pszichológiai támogatás:
A depresszió előfordulása jóval gyakoribb a kettes típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekek körében, mint az egyes típusú cukorbetegségben szenvedőknél és ez mindkét nemet érinti. (18 vs. 5% a fiúknál és 20 vs. 9% a lányoknál). A depresszió mellett gyakori az étkezési zavar, mint például a hánytatás, hashajtók szedése, inzulin kihagyása. 
Javasolt az egyének pszichológiai felmérése és támogatása. 

Gyógyszerek

Gyermekek esetén a metformin az elsődleges gyógyszeres választás, kiegészítve fizikai aktivitással és diétával.

Metformin
A metformin egy biguanid származék, amely a perifériás szövetekben fokozza az inzulin által közvetített glükózfelvételt, valamint csökkenti a máj glükóz termelését és nagy előnye, hogy mérsékelt fogyást eredményez, ellentétben a többi antidiabetikus gyógyszerrel szemben. 

A ketosis javulása után javasolt minél alacsonyabb dózissal indítani, hogy a mellékhatásokat csökkentsük. Maximális adagja 2g/nap vagy a maximálisan tolerált dózis.

Azokban az esetekben, amikor a betegnél még fennáll a ketosis, polyuria, polydipsia, a HbA1c > 8.5% (69.4 mmol/mol) vagy a fogyás az egyik panasz, megfontolandó az inzulin adása. Ha beteg nem itatható vagy nem etethető, az inzulint intravénás formában javasolt adni, majd később át lehet térni a subcutan adagolásra. A bázis insulin adagja 0,25–0,5 egység/ttkg/nap maximum 1,5 egység/ttkg/nap értékre titrálva. 

Számos kutatás bizonyítja, hogy a kezdeti inzulinkezelés később csökkenthető és át lehet térni metformin kezelésre. A gyógyszerváltás kb. 2-6 hét alatt történik, minden alkalommal 10-30%-al csökkentjük az inzulint és a metformin adagját növeljük, egészen addig, amíg el nem érjük a szükséges metformin dózist.

A kezelés célja, hogy a HbA1c kevesebb legyen, mint 6.5% (48 mmol/mol).

Liraglutide
A lariglutid egy GLP1-agonista, amely növeli a béta sejtek glükózfüggő inzulin kiválasztását, ill.segíti a megfelelő inzulinválaszt étkezés után. A gyógyszer csak 10 éven felüli gyermeknél alkalmazható abban az esetben, ha a metformin kezeléssel nem sikerül elérni a megfelelő glikált hemoglobin szintet.

Szubkután injekcióban adható, kezdetben napi 0.6mg, majd 1-2 hetente további 0.6 mg-mal növelhető a dózis egészen napi 1.8 mg-ig. Mellékhatásként gasztrointesztinális panaszok jelentkezhetnek, mit pl. hányás, hasmenés és nagyon ritkán hasnyálmirigy-gyulladás. A hasnyálmirigy-gyulladás rizikója miatt javasolt a kezdeti lipáz és amiláz szintek mérése, illetve ennek évente való ismétlése. 

Inzulin
Az inzulin harmadvonalbeli kezelés, csak abban az esetben javasolt, ha a metforminnal és a lariglutiddal nem sikerül a megfelelő vércukorszintet elérni. 
Pubertás korban gyakori, hogy a megfelelő glikémia eléréséhez magasabb dózissal kell kezdeni, akár 1.5 egység/ttkg/nap. 
A hosszú hatású inzulin előnyben létesítendő, mivel ez a korosztály jobban preferálja a minél ritkább adagolási formát. Abban az esetben, ha a bazális inzulin nem elégséges  a javasolt vércukorszint eléréséhez, mérlegelendő rövid hatású inzulin bevezetése is.
Fő mellékhatása a hipoglikémia és a testsúlygyarapodás. Fontos felhívni a páciensek figyelmét a hipoglikémia tüneteire és érdemes a glukagon haszálatot is megtanítani.

SGLT2 gátlók

Az SGLT2 gátlók hatásukat a vesék szintjén lévő SGLT2 receptorokon keresztül fejtik ki, gátolják a proximális tubulusokban a glükóz visszaszívását. A gyógyszer hátránya, hogy növeli a diabéteszes ketoacidózis kockázatát. A gyermekkori kettes típusú cukorbetegségben nem javasolt rutinszerűen használni, alkalmazása megfontolandó pubertás utáni fiataloknál, ha az első- és másodvonalbeli kezeléssel nem sikerült csökkenteni a HgA1C-t 

Bariatrikus sebészet
A bariatrikus műtét a kórosan elhízott betegek emésztő traktusának átszabását jelenti. Súlyos elhízásban szenvedő (BMI > 35 kg/m2) serdülőknél jöhet szóba, a sikeres fogyás érdekében. 

Szövődmények kezelése

A kettes típusú cukorbetegségben a krónikus a szövődmények hamar kialakulnak, gyakran már a diagnózis pillanatában jelen vannak, ilyenek a  micro- és macrovascularis elváltozások, a dyslipidaemia, a microalbuminura és az ebből adódó hosszú távú következmények. Ezek tulajdonképpen társbetegségek, amelyeket keresni és kezelni kell! 

A megfelelő glikémiás kontroll csökkenti a mikrovaszkuláris rizikót. Azonban ahhoz, hogy a macrovasculáris elváltozásokat, a dyslipidémiát javítsuk és ezáltal a cardiovasculáris rizikót csökkentsük, szükség van a testsúly csökkentésre, a dohányzás elkerülésére, a fizikai aktivitás fokozására. 

Magas vérnyomás 
A magas vérnyomást legalább annyira fontos kontrollálni, mint a hipergikémiát, mivel mindkettő hozzájárul  a  mikro- és makrovaszkuláris rizikó növeléséhez. 
Gyerekeknél a vérnyomást a kor, a nem és a magasság függvényében kell értelmezni. 
Magas vérnyomásról beszélünk, ha 3 vagy több alkalommal mért érték a következő: 
  ♦ <13 év és vny > 95 percentilis (szisztolés és/vagy diasztolés nyomás);
  ♦ >13 év és vny > 130/80 Hgmm.
A fogyás, a sócsökkentés és a fokozott fizikai aktivitás javíthatja a vérnyomást. ACE-gátlókat kell alkalmazni, ha a vérnyomás nem reagál az életmód váltásra.

Dyslipidémia

A DMT2-ben szenvedő gyermekek esetében gyakori a magas triglicerid és alacsony HDL-C szint. A metabolikus elváltozás korai felismerése és kezelése csökkenti az érelmeszesedés kockázatát a korai felnőttkorban.
A diéta, a testsúly csökkenése javíthatja a dyslipidaemiát, ezért 6 hónapig javasolt ennek megkísérlése. A sztatinok bevezetését csak abban az esetben kell megkezdeni, ha az életmódváltozás ellenére is  LDL-koleszterin  > 3,4 mmol/l marad.

Nem alkoholos zsíros máj
A kettes típusú cukorbetegségben szenvedő serdülők 25-50%-át érinti a nem alkoholos zsírmáj. A betegség egy folyamatosan progrediáló folyamat, kezdetben jóindulatú, visszafordítható elváltozások jellemzik, amely kezelés nélkül  irreverzibilis cirrózishoz vezethet. 
A javasolt szűrési metódusok vitatottak, mivel nincs egy, csak a betegségre jellemző májenzim eltérés. Javasolt a betegség felfedezésének kezdetén májenzimeket nézni, majd évente ismételni. Ha az alább felsorolt kezelés ellenére a májenzimek a normál érték felső határának háromszorosa felett maradnak, javasolt a beteget gastroenterológushoz küldeni. 

Ultrahangos vizsgálat javasolt a diagnózis pillanatában, majd minimum 3 évente ismételni, a kockázati tényezők függvényében (CAVE: egyszerű uh vizsgálat alapján nem lehet megítélni a fibrosis mértékét!)

A testsúly csökkentése, a mediterrán étrend, a napi fizikai aktivitás, az inzulinrezisztencia csökkentése mind csökkenti a nem alkoholos zsírmáj progresszióját. A D-vitamin szint optimalizálása is csökkentheti a fibrosis mértékét. 
Jelenleg nincs javasolt gyógyszeres terápia, ami kifejezetten a gyermekkori nem alkoholos zsírmájat gyógyítaná. A metformin, az E-vitamin, az antioxidánsok, a zsírsav-kiegészítők és a probiotikumok nem mutatnak egyértelmű előnyt a szövettani eredmények vagy a GPT szint változása alapján.

Retinopátia
Az Egyesült Államokban végzett vizsgálat kimutatta, hogy szinte minden 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt és a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőttek 60%-a rendelkezik valamilyen fokú retinopátiával.
A hosszú távon fennálló cukorbetegség tehát növeli a diabéteszes retinopátia kialakulásának esélyét, ami látásromlást, zöld- és szürkehályog kialakulásának rizikóját vonja maga után.  A TODAY vizsgálat kimutatta, hogy a magas HBA1C, attól függetlenül, hogy milyen rég áll fenn, a retinopátia kockázatát növeli.
A DMT2-ben szenvedő gyermekeket a diagnózis felállításakor szemfenék vizsgálatnak kell alávetni a retinopátia felmérése érdekében. A további vizsgálatok időzítését a retinopátia jelenléte és súlyossága határozza meg az első vizsgálat során.

Albuminuria és krónikus vesebetegség
Krónikus vesebetegségről beszélünk, amikor az albuminuria több mint 3 hónapig tart és a vese glomeruláris filtrációs rátája csökkent.
Az albuminuria kétszer gyakrabban fordul elő a kettes típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, mint az egyes típusú cukorbetegeknél. Az albuminuria nagy mértékben összefügg a cukorbetegség progressziójával és emeli a cardiovascularis morbiditást és mortalitást. 
Az albuminuria szűréséhez a reggeli első, rutin vizeletminta javasolt, amely költséghatékony és jól korrelál a 24 órás vizelet gyűjtési mintával. Fontos, hogy csökkentsük a fals pozitív eredményeket, amely hiperglikémia, testmozgás, dohányzás, menstruáció, közelmúltbeli közösülés vagy minta szennyeződés esetén gyakrabban fordul elő. Pozitív az eredmény, ha a vizelet albumin/kreatinin arány > 3 mg/mmol. A diagnózis felállításhoz szükséges 3 egymást követő mintavételből 2 pozitív eredmény 3-6 hónapon belül. 
A vércukorszint és a magas vérnyomás csökkentése lassítja  a nefropátia progresszióját, gyógyszeres kezelésként az ACE gátlók és az angiotensin receptor blokkolók jönnek szóba. Abban az esetben ha a GFR < 30 ml/min/1.73 m2, az albuminuria>30 mg/mmol értéke tartósan magas (>30 mg/mmol), hematuria jelentkezik vagy ultrhangon abnormalitást veszünk észre, javasolt nephrológiai vizsgálat. 

Obstruktív alvási apnoe
Az obstruktív alvási apnoe egy alvászavar, amelyre jellemző az epizodikus felső légúti elzáródás, átmeneti hipoxia és rossz alvásminőség. Kockázati tényezői közé tartozik az elhízás, a férfi nem, előrehaladott életkor.  

A normál testtömegű gyerekek 1-2 százalékát érinti az alvási apnoe, míg ez az arány az obez gyermekek körében jóval nagyobb és az elhízás előfordulásának gyakoriságával ez a százalék egyre növekvő irányt mutat.

Fel kell merüljön az obstruktív alvás apnoe gyanúja abban az esetben, ha a gyermek erős horkolásra, éjszakai gyakori vizelésre, éjszakai ágybavizelésre, reggeli ébredés utáni fejfájásról, napközbeni álmosságról panaszkodik.

A diagnózis gold standardja a poliszomnográfia, amely számszerűen kimutatja az apnoet, hypnoekat. Az apnoe/ hypnoe>5 arány tekinthető pozitív diagnózis ként. 

Forrás:
  ♦ White B, Ng SM, Agwu JC, Barrett TG, Birchmore N, Kershaw M, Drew J, Kavvoura F, Law J, Moudiotis C, Procter E. A practical evidence-based approach to management of type 2 diabetes in children and young people (CYP): UK consensus. BMC medicine. 2024 Apr 2;22(1):144
  ♦ Laffel L, Svoren B. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Waltham, MA: UpToDate. 2013.
  ♦ Laffel L, Svoren B. Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Waltham, MA: UpToDate. Retrieved July. 2007;29:2007.
  ♦ Laffel L, Svoren B. Chronic complications and screening in children and adolescents with type 2 diabetes mellitus. UpToDate.